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国外观察

【海外】传染性疾病的回归:西方公共卫生系统漏洞和失序对未来的启示(上)

来源:【海外】传染性疾病的回归:西方公共卫生系统漏洞和失序对未来的启示(上)作者:劳里·加勒特(Laurie Garrett)时间:2020-02-11 21:57:57浏览:609次

                                             1995年5月,红十字工作者在刚果民主共和国基克威特(Kikwit)运送埃博拉受害者的遗体。
                                        (图片来源:路透社,转自:
https://www.foreignaffairs.com/articles/1996-01-01/return-infectious-disease


前言

    始于2019年12月的新型冠状病毒肺炎疫情牵动人心,也牵出了公共卫生系统中预警、防护和治理等一系列问题。现时,国际卫生机构、国家和地方政府以及一线医务人员们正在努力遏制新型冠状病毒的传播,但病毒传播的速度之快、对全球经济的影响仍然大得惊人。

 

    那么在全球化背景下,各国应如何做好防疫工作?这也是2020年2月《外交》杂志“背景故事”(The Backstory)专栏所探讨的主要问题。该专栏以“不可避免的瘟疫”为题,援引卫生、防疫相关的旧文新章,再次提醒人们:人类与病毒的抗争仍然硝烟弥漫。

 

    该栏目转载了美国著名记者、全球防疫专家劳里·加勒特(Laurie Garrett)于1996年撰写题为《传染性疾病的回归》的专栏文章。文章讲述了传染病带来的全球威胁如何迫使西方政府重新正视其严重性,并采取补救措施:公共卫生在20世纪的革命使人类对传染病有一种“不切实际的乐观主义”,然而艾滋病的流行以及其他病毒的爆发显示,西方医学界的“人类对传染病有很强免疫”的论调仍言之过早。

 

    加勒特24年前这篇文章指出的西方公共卫生系统的漏洞和失序依然存在,对现时的公共卫生系统仍有警示作用。他山之石,可以攻玉,本次新冠病毒疫情虽发生在中国,已然成为全球公共卫生事件;同时,随着中国“一带一路”倡议进一步深化实施,中国全球化进程加快,中国从政府到企业,再到非政府组织,都要主动了解、学习西方的公共卫生管理历史与现状,进一步承担起全球公民责任。为此,凤凰卫视《龙行天下》研究组翻译、整理了《传染性疾病的回归》一文,希望借此引起大众对疫情起源、传播和对公共卫生管理体系的反思,重新思考近日的肺炎疫情,并以此推动公共卫生系统管理的改革和进步,思考自身在全球公共事件中的角色与定位、能力与职责。

 

传染性疾病的回归


一、后抗生素时代

 

    二战后,为了根除传染病的传播,全球公共卫生系统致力于开发抗生素、疫苗等医疗技术,以消除病毒、病菌和寄生虫等病原体。当时的防疫专家乐观地认为,这场近乎“军事化”的抗菌斗争将使人类在21世纪之前免受传染病干扰,仅需面对癌症、心脏病和阿兹海默症等慢性病的风险。1977年,随着世界卫生组织(英文:World Health Organization,简称“世卫组织”)宣布在埃塞俄比亚发现并成功治愈最后一个已知的天花病例,人类对战胜病毒的乐观主义也随之达到顶峰。1978年,世界卫生组织发布了"2000年人人享有卫生保健” 战略(Health for All by the Year 2000),为消除疾病制定了雄心勃勃的目标,并预料最贫穷的国家也将在千禧年之前完成公共健康的转型,显著提高预期寿命。与此同时,抗生素、驱虫剂、氯喹、其他强效抗微生物药物以及疫苗不断革新,水处理和食品制备技术得到显著的改善,似乎为人类提供了与微生物搏斗的有力武器。

 

    然而,这种乐观主义的形成源于两个错误的假设:其一,微生物在生物学意义上恒定不变;其二,疾病可以被地理阻隔。这两个假设使得北美、欧洲卫生专业人员在对抗传染病的战役中掉以轻心。事实上,除了静止的微生物外,任何微生物及其传播受体(如昆虫、啮齿动物及其他动物等)都绝非静止不变的。它们持续地进化。达尔文指出,某些基因突变可使动植物更好地适应环境条件,从而增殖繁衍;他认为,自然选择的过程即是进化机制。在美军首次向太平洋战区的战地医生提供青霉素后不到十年,遗传学家约书亚·莱德伯格(Joshua Lederberg)便证明了自然选择在细菌界的作用。恰好携带对药物有耐药基因的葡萄球菌和链球菌菌株在药物敏感菌株被驱除的情况下快速繁衍,因此,使用抗生素能够选择出耐药性更高的细菌。

 

    近年来,科学家见证了微生物适应环境的惊人机制,一种更少依赖于遗传的随机性的机制。它就是质粒和转位子。这些稳定的DNA或者RNA分子,不仅承载了可以提高微生物适应性的遗传信息,同时还可以在不同的细菌,乃至于真菌、寄生虫之间跳跃从而传播这些信息。这一机制使微生物能够逃离抗生素和其他药物的侵害,从而演化出适应新环境的生存能力,能够抵抗多种抗生素或特效药、拥有更强的毒性和传染性,以及对消毒剂、氯、高温和酸性环境的耐受性。现在已经出现了这样的微生物,它们可以在肥皂上生长、在漂白剂中畅游,并且耐受的青霉素剂量比1950年时使用的剂量高得多。

 


1928年,英国细菌学家弗莱明(Alexander Fleming)偶然中被发现了青霉素。
(来源:
www.bacteriainphotos.com

 

    微生物群庞大而持续演变的遗传资料库为它们提供无数种对抗药物的方法。相比之下,人类抗击的武器看似多样,实则有限。1994年,美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration ,简称FDA)仅批准了三种新的抗微生物药物,其中两种用于治疗艾滋病,但三种均无抗菌作用。由于人类已经开发出模仿微生物在人类胃肠道中相互竞争的方式来消灭病毒、细菌、真菌和寄生虫,因此目前抗生素的研究和开发近乎停滞。研究人员已经无力应对许多微生物造成的危害,此外,对于那些主要出现在欠发达国家的微生物,当地的研究机构缺乏财政能力去研发对抗相关微生物的药物。亚特兰大疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention ,简称CDC)的国家传染病中心(National Center for Infectious Diseases)主任詹姆斯·休斯(James Hughes)近期表示:“我们确实面临着全球性的危机。”

 

二、“无国界病毒”

 

    世界银行和国际货币基金组织于1960至1980年代间制定的投资政策均以经济现代化为先,认为经济发展将自然改善健康状况。如今,世界银行重新认识到加强卫生基础设施的重要性,但与此同时,只有少数国家把国家经费投放在改善穷人的健康状况身上,事实上,他们才是爆发传染病的高危群体。现时,遏制疫情蔓延的成功案例大多是来自国际层面的努力,例如联合国儿童紧急基金启动的扩大儿童免疫规划、世界卫生组织发起的根除天花运动。在地方层面,尤其是政局动荡的贫穷国家,彻底攻克传染病的案例更是乏善可陈。

 

    尽管二战后几乎所有公共卫生政策都注重地理隔离,但人们难以指望疾病只停留在它的发源地。事实上,早在商业航空出现之前,1918-1919年的猪流感(swine flu)就在18个月内蔓延全球,导致全球2200万人丧生,其中美国死亡人数达5万。而在航空时代,试想1996年致命的流感病毒爆发时,当中有五亿人通过飞机穿越国境线,商业航空会增加个多少牺牲者呢?

 

                                                                据英国《太阳报》2020年1月31日报道,拉沙病毒在尼日利亚北部爆发,并导41人死亡。
    (图片来源:科比斯。原文:
https://www.thesun.co.uk/news/10865747/nigeria-confirms-41-dead-from-terrifying-symptom-free-virus/

 

    每天跨境的流动人口高达一百万。每周有一百万名旅客在发达工业国家和发展中国家之间来回奔波。有害的微生物也随人们跨境而来。在19世纪,旅客所携带的大多数疾病和感染都是在长途航行中显现出症状。在发现这些症状后,入境口岸的当局便立刻隔离患者或采取其他防疫行动。但在航空出行的年代,感染埃博拉病毒等致命疾病的人可以通过海关和移民局,飞行12000英里而不被发现,刚到达目的地仍未出现病症,却在潜伏期感染多人。考虑到许多无法治愈的传染病的潜伏期都超过21天,机场的检疫机制严重不足且不符合生物学逻辑。此外,如果旅客在抵达目的地的数天或数周后出现病症时,当局追踪同行旅客、开展后续检查的成本十分高昂,且难以全面排查。

 

    比如,在1976年,英、美两国政府花费了数百万美元,试图追踪乘坐从塞拉利昂飞往华盛顿特区航班的522名旅客,这些旅客与一名感染拉沙病毒(Lassa virus,一种可导致病毒性出血热的病毒)的和平队志愿者(Peace Corps volunteer)有接触。美国政府最终找到其中的505名旅客,他们散布在全美21个州,英国政府和英国航空公司亦找到其中的95名旅客,大部分人与美国找到的旅客重叠;所幸没有人的病毒检测呈阳性。1994年秋天,纽约市卫生部和美国移民局采取防疫措施,试图阻止感染鼠疫的旅客飞抵纽约肯尼迪国际机场。当局对所有机场和联邦人员都提供了识别鼠疫杆菌(Yersinia pestis)感染症状的培训,但实际上,10例疑似感染病例中仅有2例在机场被检测出,其余8例已经散布在各个社区当中(所幸这10个人均被证实未感染鼠疫)。卫生局由此发现在机场设立检疫筛查机制成本高昂且效用不高。

 

三、病毒载体:城市

 

    全球人口膨胀、正在迅速上升的人口密度提高了病原体传播的风险,不论是人传人还是通过昆虫、啮齿动物等媒介传播的机会亦大提高。如果供水、污水处理系统完善,住房和公共卫生设施充足,人口密度高并不会增加传染病爆发的风险。例如,荷兰的人口密度为每平方英里1180人,但该国却位列居民健康状况和预期寿命的前20名。但是人口密度增长最快的地区往往无法提供这样的设施。他们常常是最贫困的地区。战争和贫困正在加速人类向世界各地迁移,为微生物的全球繁衍提供了极大的空间。大多数人流入新兴的大都市,例如印度的苏拉特(1994年爆发肺鼠疫(pneumonic plague))和扎伊尔的基克威特(1995年爆发埃博拉疫情)。这些城市同样缺乏污水处理系统,而道路、住房、饮水安全、医疗和教育等公共设施亦无法满足当地哪怕是最富有阶层的生活所需。人们聚居在肮脏的环境中,微生物通过空气、水、性行为和接触等渠道以难以想象的速度传播开来。

 

                                                              在卢旺达霍乱疫情中死亡的胡图族难民尸体,1994年拍摄于扎伊尔戈马城附近。
                                                      (图片来源:彼得·特恩利 Peter Turnley,转自:
https://kknews.cc/zh-mo/travel/v9xmgxl.html。)

 

    但是,发展中国家的中心城市通常只是贫困人口的“中转站”,他们的下一站通常是到人口逾千万的大城市。在19世纪,当时世界上只有伦敦和纽约接近这种人口规模。从现在起的未来五年将出现24个特大城市,其中大多数位于贫穷的发展中国家:圣保罗、加尔各答、孟买、伊斯坦布尔、曼谷、德黑兰、雅加达、开罗、墨西哥城、卡拉奇等。最终,这些国家的人口会将微生物带到美国、加拿大和西欧等发达国家。

 

    城市化和全球迁徙改变了人类的生活习惯,也使微生物与人类之间的生态关系发生了根本性的变化。在许多大城市中,色情产业和普遍的滥交行为使性传播疾病(sexually transmitted diseases)大幅增加。人们能够轻易的从黑市中购买抗菌药物,导致滥用抗微生物药物、催生耐药的细菌和寄生虫的问题在城市里尤其严重。吸毒者共享静脉注射的器具也为微生物提供便捷的传播途径。

 

   (未完待续。)

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